Глаукома

Глаукома – группа хронических патологий глаза, для которых характерно повышение внутриглазного давления, что со временем приводит к потере зрения.

Процесс развития глаукомы

Под термином «глаукома» врачи объединяют до 60 заболеваний глаза, которые имеют общие особенности:

повышенное давление водянистой влаги (внутриглазной жидкости) – жидкости, которая находится в передней и задней камерах глаза;
прогрессирующая атрофия зрительного нерва;
ухудшение зрительных функций вплоть до потери зрения.

В мире от глаукомы страдают около 100 млн. человек; в России среди инвалидов по зрению третья часть имеет этот диагноз.

Глаукома развивается в такой последовательности:

под влиянием различных факторов происходят изменения в сосудах и гемодинамике глаза, нарушается кровоснабжение глаза;
в тканях переднего отдела глаза начинаются трофические расстройства: происходят изменения в нормальных биохимических процессах, нарушается питание тканей, меняются их физиологические свойства;
нарушается циркуляция водянистой влаги и ее функции: питательная, защитная, светопреломляющая;
изменяется соотношение объема выведенной и образованной влаги, что приводит к повышению офтальмотонуса, или внутриглазного давления (ВГД);
при высоком офтальмотонусе внутриглазная жидкость оказывает давление на стенки глазного яблока, что вызывает вторичные трофические изменения в глазных тканях;
под действием происходящих процессов развивается ишемия головки зрительного нерва, гибнут функциональные элементы зрительного нерва и сетчатки глаза, происходит ухудшение зрения;
ухудшение зрения прогрессирует.

Глаукома относится к двусторонним процессам; если проявления заболевания выявлены только в одном глазу, второй глаз считают условно здоровым, но не здоровым.

Классификация глаукомы

В 2001 году российскими офтальмологами была предложена подробная классификация заболевания. Согласно ей, глаукома различается:

По происхождению:
- первичная – развивается как самостоятельное заболевание;
- вторичная – является осложнением других болезней.
По возрасту пациента:
- врожденная – передается по наследству, проявляется в возрасте до 3-х лет; ее особенности: увеличены глазное яблоко и роговица, гиперемия конъюнктивы, светобоязнь и слезотечение;
- инфантильная – также передается по наследству, диагностируется у детей 3–10 лет; отличие от врожденной глаукомы – нет увеличения роговицы и глазного яблока;
- ювенильная – диагностируют у пациентов от 11 до 35 лет;
- у взрослых – проявляется у пациентов старше 35 лет.
По механизму повышения ВГД:
- открытоугольная – вызвана повышением офтальмотонуса из-за ухудшения оттока водянистой влаги;
- закрытоугольная – ее причина – полное или частичное закрытие угла передней камеры, что приводит к повышению ВГД.
По уровню ВГД:
- нормотензивная – давление водянистой влаги не поднимается выше 22 мм рт. ст.;
- гипертензивная – давление внутриглазной жидкости равно или выше 33 мм рт. ст.; показатели от 23 до 32 мм рт. ст. считаются умеренно повышенными.
По степени атрофии зрительного нерва:
- начальная – сохраняются нормальные границы поля зрения;
- развитая – наблюдаются отчетливые изменения границ поля зрения;
- далекозашедшая – концентрическое сужение границ поля зрения;
- терминальная – полная слепота или сохранение светоощущения.
По характеру течения:
- стабильная – состояние зрения не ухудшается на протяжении полугода и более;
- нестабильная – изменения зрения обнаруживаются каждые 6 месяцев.

Обычно за основу берут классификацию по механизму повышения внутриглазного давления (открытоугольная или закрытоугольная глаукома).

Первичная открытоугольная глаукома

Причины

Причины заболевания точно не установлены, главными факторами в его развитии считаются:

Наследственность – склонность к этому типу глаукомы передается по доминантному и рецессивному типу наследования.
Особенности анатомического строения глаза – приводят к нарушению механизмов регуляции кровоснабжения.

В группу риска входят пациенты с заболеваниями:

Сахарный диабет – при диабете происходит нарушение функционирования кровеносной системы, в том числе поражаются сосуды глаза. В результате развивается рубеоз радужной оболочки – на ней появляются новые сосуды. Разрастание сосудов ведет к нарушению отвода внутриглазной жидкости и развитию глаукомы.
Атеросклероз сосудов – вследствие отложения холестерина на стенках сосудов они деформируются, происходит сужение сосудистых просветов. Атеросклероз церебральных артерий приводит к ухудшению мозгового кровообращения, соответственно, страдают сосуды глаз.
Ранняя пресбиопия, или старческое зрение – сопровождается возрастными изменениями строения глаз.
Мужчины – в 65% случаях открытоугольная глаукома диагностируется у мужчин.

Увеличивается вероятность развития открытоугольной глаукомы в пожилом возрасте и у представителей австрало-негроидной расы.

Симптомы

Открытоугольная глаукома развивается в возрасте от 35 лет и старше. Длительное время заболевание протекает без каких-либо симптомов, пациенты могут отмечать незначительное снижение зрения. Иногда появляются:

головная боль;
чувство переполненности в глазах;
временное затуманивание зрения;
радужные круги, если смотреть на свет.

При нормотензивной открытоугольной глаукоме уровень ВГД повышается только в условиях стресса, при сильных физических нагрузках или приеме большого количества жидкости.

Для дальнейшего лечения открытоугольной глаукомы важна ранняя диагностика, так как бессимптомное течение заболевания приводит к полной потере зрения.

Диагностика

Диагностировать открытоугольную глаукому на ранней стадии позволяют такие методы:

Тонометрия – измеряется внутриглазное давление при помощи специального тонометра. При начинающейся открытоугольной глаукоме будет обнаруживаться повышение ВГД в утренние часы или разница в давлении в двух глазах.
Офтальмоскопия – при помощи офтальмоскопа специалист осматривает глазное дно. Симптомы начинающейся глаукомы – побледнение диска зрительного нерва, видоизменения в слое нервных волокон.

Дополнительные методики обследования:

Гониоскопия – исследование передней камеры глаза.
Периметрия – изучение границ полей зрения.
Биомикроскопия – детальный осмотр структур глаза при помощи щелевой лампы.
Оптическая когерентная томография – исследование сетчатки глаза и ее изменений.
Тонография – определение показателей гидродинамики глаза: минутного объема внутриглазной жидкости и коэффициента легкости ее оттока.

Диагностика первичной открытоугольной глаукомы должна включать дифференциацию с вторичной формой заболевания и офтальмогипертензией – повышением ВГД без атрофии зрительного нерва и нарушения зрения.

Первичная закрытоугольная глаукома

Причины

К установленным причинам развития закрытоугольной глаукомы относят:

Анатомические особенности – тонкий корень радужной оболочки, мелкая передняя камера, небольшой размер глазного яблока и другие.
Возрастные изменения – изменения структуры тканей, которые происходят в организме в результате естественного старения.
Функциональные изменения – в эту категорию входят повышение кровенаполняемости внутриглазных сосудов, увеличение продукции водянистой влаги.

В группу риска по заболеваемости закрытоугольной глаукомой входят:

Пожилые пациенты – в этом возрасте развиваются изменения в тканях глаза, которые приводят к глаукоме.
Женщины – у женщин этот вид глаукомы встречается намного чаще, чем у мужчин; причины явления не установлены.

Симптомы

Для закрытоугольной глаукомы характерна яркая симптоматика, которая проявляется острыми и подострыми приступами.

Острый приступ

Острый приступ глаукомы развивается из-за полного прекращения оттока водянистой влаги и сопровождается такими симптомами:

боль в глазу;
головная боль со стороны пораженного глаза;
иррадиация боли в сердце по типу стенокардии;
сокращение частоты сердечных сокращений (брадикардия);
тошнота и рвота, боли в животе;
ухудшение зрения;
радужные круги при взгляде на свет.

При осмотре глаза во время острого приступа обнаруживаются:

покраснение глазного яблока;
отек роговицы, при этом она теряет свою прозрачность;
выпячивание кпереди радужной оболочки;
расширение зрачка и отсутствие его реакции на источник света;
отек диска зрительного нерва;
расширенные вены сетчатки;
глазное яблоко становится твердым.

Постепенно острота приступа снижается, ВГД приходит в норму. После каждого приступа между роговицей и радужной оболочкой остаются спайки – гониосинехии. Их большое количество способствует переходу заболевания в хроническую форму с неярко выраженной клинической картиной. Если острый приступ закрытоугольной глаукомы длительный, он может привести к полной потере зрения.

Подострый приступ

Подострый приступ закрытоугольной глаукомы развивается из-за частичного прекращения оттока водянистой влаги. Обычно он развивается после тяжелой физической работы, во время которой пациент наклонял голову. Увеличивает риск развития подострого приступа работа в условиях повышенной окружающей температуры.

Симптомы подострого приступа:

радужные круги при взгляде на свет;
затуманивание зрения;
легкое покраснение глазного яблока;
небольшой отек роговицы;
легкое расширение зрачка.

По сравнению с острым приступом подострый приступ длится недолго.

Диагностика

Для ранней диагностики закрытоугольной глаукомы применяют:

Суточную тонометрию – проводят измерение офтальмотонуса три раза утром и три раза вечером, ежедневно в одно и то же время. Разница между утренними и вечерними измерениями более чем на 4 единицы указывает на развитие глаукомы.
Эластотонометрию – проводится последовательное измерение ВГД тонометрами различной массы от 5 до 15 г. По результатам измерения строится график – эластотонометрическая кривая. По ее форме и размаху (эластоподъему) судят о наличии или отсутствии глаукомы.
Нагрузочные и разгрузочные пробы – создание условий, в которых может изменяться ВГД.
- Нагрузочные пробы: пациент должен выпить 0,5 л воды натощак, или побыть в течение часа в темной комнате, или же в глаза капают лекарственное средство, расширяющее зрачок. Измерение ВГД проводят до и после нагрузки.
- Разгрузочные пробы: в глаза закапывают раствор пилокарпина, который вызывает сужение зрачка и понижение ВГД. После этого измеряют внутриглазное давление и определяют границы поля зрения.

Дополнительно проводят те же исследования, которые применяются для выявления открытоугольной глаукомы: гониоскопию, периметрию, биомикроскопию, тонографию, оптическую когерентную томографию.

При остром приступе глаукомы проводят дифференциальную диагностику с иридоциклитом – воспалением радужной оболочки глаза и цилиарного тела.

Лечение глаукомы

Полностью излечиться от имеющейся глаукомы невозможно, терапия направлена на облегчение состояния пациента и на предотвращение прогрессирования болезни. Компоненты терапии:

Офтальмогипотензивное лечение – нормализация ВГД.
Терапия, направленная на улучшение кровоснабжения глазных тканей.
Назначение препаратов, нормализующих метаболизм в тканях, чтобы предотвратить дистрофические процессы.

Медикаментозная терапия

Офтальмогипотензивные препараты

Лекарственные средства первого выбора – это глазные капли, которые назначают в первую очередь при глаукоме:
- Тимолол (Офтан-тимолол, Арутимол, Глаутам), бетаксолол (Беталмик ЕС, Бетоптик, Бетофтан) – снижают ВГД за счет уменьшения образования водянистой влаги.
- Латанопрост (Ксалатан, Глаумакс), травопрост (Траватан) – снижают офтальмотонус благодаря увеличению оттока внутриглазной жидкости.
- Пилокарпин – снижает ВГД за счет действия на мышцы зрачка.
- Комбинированные препараты: Дуопрост, Ксалаком (латанопрост+тимолол), Фотил (тимолол+пилокарпин).
Лекарственные средства второго выбора – их назначают, если у пациента обнаружена непереносимость средств из первой группы или существуют противопоказания к их применению:
- Дорзоламид (Дорзопт), бринзоламид (Азопт) – снижают продукцию внутриглазной жидкости.
- Бримонидин (Люксфен, Альфаган Р) – снижает образование водянистой влаги и увеличивает ее отток.
- Комбинированные препараты: Азарга (тимолол+бринзоламид), Комбиган (тимолол+бримонидин).

Дополнительно при остром приступе закрытоугольной глаукомы назначают:

Мочегонные средства: Ацетазоламид (Диакарб), фуросемид (Лазикс), маннитол (Маннит).
Внутримышечно вводят растворы в смеси: Аминазин (антипсихотический препарат), Димедрол (оказывает местноанестезирующее, спазмолитическое, седативное, противорвотное действия) и Промедол (анальгетик).
Отвлекающие методы – ножные ванны в горячей воде, горчичники на область затылка, пиявки на височную область.

Сопутствующее лечение

При хроническом течении глаукомы кроме офтальмогипотензивных препаратов назначают нейропротекторы – препараты, которые улучшают обмен веществ в головном мозге, защищают от повреждений нейроны сетчатки глаза и волокна зрительного нерва. Список нейропротекторов очень большой, выбор конкретного препарата врач делает в зависимости от факторов, которые усугубляют развитие глаукомы. Нейропротекторным действием обладают препараты из разных групп:

Ноотропы: винпоцетин (Кавинтон), пирацетам (Ноотропил), Церебролизин, Кортексин, Семакс.
Антиоксиданты: Эмоксипин, Мексидол, аскорбиновая кислота.
Препараты, улучшающие мозговое кровообращение: Гинкго билоба (Билобил, Гингиум, Гинкоум, Танакан), Ницерголин (Сермион).
Препараты, улучшающие метаболизм головного мозга: Глицин, Цитофлавин.
Ангиопротекторы – аскорбиновая кислота, рутин, препараты плодов конского каштана.

Также больным глаукомой показано санаторно-курортное лечение.

При неэффективности медикаментозной терапии прибегают к хирургическим методам.

Хирургическое лечение

Конечная цель хирургической операции – снижение ВГД, существует много различных способов достижения цели:

Синустрабекулоэктомия – давление снижается благодаря имплантации мини-шунта и оттоку через него внутриглазной жидкости.
Проникающая глубокая склерэктомия – отток влаги обеспечивается за счет удаления слоя корнеосклеральной ткани.
Непроникающая глубокая склерэктомия – менее травматичная операция, чем проникающая склерэктомия, так как при удалении глубоких слоев склеры не трогают некоторую часть ее волокон. Операцию сочетают с имплантацией дренажей для оттока внутриглазной жидкости.
Трабекулотомия – производится рассечение тканей трабекулярного аппарата, который участвует в движении внутриглазной жидкости и перестает выполнять свои функции при глаукоме.
Трабекулэктомия – удаление части трабекулярного аппарата.
Гониотомия – рассечение сращений, которые присутствуют при врожденной глаукоме.
Лазерная иридэктомия – в результате операции создается сообщение между передней и задней камерами глаза, это способствует выравниванию ВГД и нормализации циркуляции водянистой влаги.
Лазерная трабекулопластика – лазерным лучом выполняют фотокоагуляцию трабекулы, что приводит к расширению трабекулярных щелей и улучшению оттока внутриглазной жидкости.
Циклодиализ – создание пространства между склерой и цилиарным телом для лучшего оттока водянистой влаги.
Циклодеструкция – частичное разрушение цилиарного тела, за счет чего уменьшается количество вырабатываемой внутриглазной жидкости. Это сложная операция, с частыми осложнениями; ее проводят, если противопоказаны другие методы хирургического лечения. Циклодеструкцию выполняют при помощи воздействия на цилиарное тело холодом, лазером, ультразвуком, микроволнами.

Выбор вида оперативного вмешательства зависит от того, на какой стадии развития находится болезнь, а также особенностей строения угла передней камеры. Половине пациентов через 2–5 лет требуется повторная операция.

Народные методы

Пациенты должны знать, что эффективных народных средств для лечения глаукомы не существует. Пытаясь лечить серьезное заболевание сомнительными методами, можно полностью ослепнуть.

Профилактика

Несмотря на высокий уровень современной медицины, не существует препаратов или методик, которые могли бы предотвратить развитие глаукомы. Единственным методом профилактики является раннее выявление заболевания и недопущение его прогрессирования. Начиная с 50 лет нужно ежегодно посещать офтальмолога, чтобы не пропустить развитие глаукомы. Если в семье есть или были родственники, страдающие от глаукомы, обследование нужно начинать после 40 лет, осмотр должен быть каждые полгода.

При своевременном выявлении заболевания и назначении правильного лечения прогноз благоприятный, глаукому можно держать под контролем и сохранять зрение до глубокой старости. Если заболевание обнаружено на поздних стадиях, высока вероятность полной потери зрения.