Перитонит

Перитонитом называют острый воспалительный процесс, развивающийся в брюшной полости. Данное состояние относится к разряду угрожающих жизни и требует незамедлительной медицинской помощи.

Описание

Под перитонитом понимается воспаление серозной оболочки брюшины, сопровождающееся общим ухудшением состояния организма. В большинстве случаев развивается вследствие проникновения бактериальной инфекции в брюшную полость. Ее важнейшей функцией является механическая и антимикробная защита внутренних органов. О возможном перитоните свидетельствуют следующие симптомы: резкая боль в животе, рвота, тошнота, повышение температуры, напряжение передней стенки брюшины.

Выделяют следующие фазы развития заболевания:

ранняя – длится до 12 часов от проявления первых симптомов заболевания;
поздняя – продолжительность составляет от 3 до 5 дней:
конечная – длительность достигает 21 дня.

При отсутствии незамедлительного адекватного лечения прогноз для пациентов является неблагоприятным. Смертность от данного заболевания достигает 15%, а в наиболее тяжёлых случаях до 50%.

Причины

Основной причиной перитонита является нарушение целостности полых органов и попадание вследствие этого инфекции в перфорированную брюшную полость. При этом в брюшину попадает содержимое желудка и кишечника, и, соответственно, микроорганизмы, населяющие данные органы.

К полым органам относятся:

пищевод;
кишечник;
мочеточник;
желчный пузырь;
мочевой пузырь;
желудок.

Их целостность нарушается при наличии:

осложнения аппендицита – является причиной возникновения патологии в 50% случаев. Если аппендикс не удаляется своевременно, происходит его чрезмерное набухание, а затем разрыв. При этом патогенная флора попадает в брюшину.
механического повреждения – при открытых ранах происходит прямой контакт внутренних органов с нестерильной окружающей средой через сквозные повреждения тканей. Для закрытых травм характерны нарушения целостности внутренних органов (разрыв печени, селезёнки и т. д.).
прободной язвы двенадцатиперстной кишки или желудка – проявляется в возникновении сквозного повреждения на стенке желудка или кишечника. Содержимое воздействует на внутренние органы как сильнейший раздражитель, вызывая проявления, подобные ожогу. Развивающаяся при этом бактериальная инфекция способствуют увеличению скорости появления первых симптомов заболевания.
некроз при грыже – возникает при повреждении внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке.
брюшной тиф – развивается вследствие прободения брюшнотифозной язвы на фоне воспаления кишечника.
злокачественные опухоли – в подавляющем большинстве случаев при нарушении целостности внутренних органов прогноз для пациента неблагоприятен.

Также на развитие состояния оказывают влияние:

внутрибрюшное кровотечение,
воспаления органов брюшной полости, среди которых гинекологические заболевания (разрывы маточных труб и кист яичника, сальпингит), непроходимость кишечника и прочее.

Подробная классификация заболевания

Перитонит в хирургии классифицируется по множеству признаков. В зависимости от своего течения различают:

острый,
хронический.

По характеру выделяют:

первичный (инфекция распространяется через кровь или лимфу) – диагностируется в 2% случаев;
вторичный (инфицирование происходит вследствие травм и заболеваний брюшной полости). К ним относят:

травматический – возникает в результате любого повреждения внутренних органов;
перфоративный – диагностируется при нарушении целостности вследствие перфорации язв, аппендикса, желчного пузыря;
послеоперационный – развивается как осложнение после хирургического вмешательства вследствие механического повреждения при выполнении манипуляций или операционного инфицирования;
инфекционно-воспалительный возникает при холецистите, панкреатите, острых аппендиците и кишечной непроходимости.

С учетом своего происхождения заболевание классифицируется на:

бактериальное – причиной развития состояния является бактериальная инфекция;
асептическое – возникает вследствие раздражения брюшной полости желчью, кровью, мочой, желудочным и панкреатическим соском. Эта разновидность патологии быстро трансформируется в бактериальную форму по причине присоединения бактериальных компонентов.

Как особые формы рассматриваются паразитарный, ревматоидный, гранулематозный, канцероматозный перитониты.

В зависимости от наличия скапливаемой жидкости различают:

экссудативный (влажный) – диагностируется при скоплении жидкости в полости брюшины. При этом у пациента отмечается потеря организмом воды и развивается обезвоживание. На основании характера содержимого экссудата выделяется серозный, гнойный, фибринозный и геморрагический виды;
сухой – количество скапливаемой жидкости является незначительным.

На основании распространенности по поверхности брюшины выделяют:

местный – занимает одну анатомическую область брюшины, часто в непосредственной близости от места инфицирования;
распространенный – охватывает несколько отделов полости;
общий – тотальное поражение брюшины.

Условия возникновения

В большинстве случаев обязательным условием развития перитонита является наличие бактериального возбудителя, чаще всего кишечной палочки и патогенных кокков. Иногда в развитии данного состояния принимают участие несколько видов бактерий одновременно.

В развитии процесса нагноения также участвует условно-патогенная флора, способствуя быстрому распространению инфекции и наполнению токсинами организма. При этом во всех органах человека, в том числе головном мозге, происходят глобальные изменения.

Симптомы

Все признаки данного состояния делятся на общие и местные.

К местным причисляют:

боль – первоначально возникает в месте локализации очага инфицирования. Затем отмечается ее распространение по брюшной полости, приобретение разлитого характера. Периодически наблюдается изменение локализации боли. Исчезновение болевых ощущений является неблагоприятным признаком, т. к. может свидетельствовать о скоплении значительного количества жидкости и отсутствии перистальтики кишечника;
напряжение живота возникает одновременно с болью и соответствует месту нахождения очага патологии. Появление этого признака происходит из-за рефлекторного сокращения мышц. Его исчезновение связывается с накоплением жидкости в полости брюшины и парезом кишечника;
раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) достоверно указывает на наличие перитонита. Метод заключается в надавливании на переднюю стенку брюшины и резком усилении боли при отнятии рук

К общим симптомам относят:

повышение температуры;
рвоту и тошноту;
снижение артериального давления;
учащенное сердцебиение;
уменьшение объема выделяемой мочи;
сухость кожных покровов;
спутанность сознания.

При хронической форме перитонита классическая симптоматика, как правило, не наблюдается. Поэтому существует опасность протекания данной формы патологии незамеченной в течение длительного периода.

В этом случае для пациентов характерны:

снижение массы тела;
температура в диапазоне 37–38°C в течение длительного периода;
потливость;
периодические боли в области живота.

Диагностика

Для достоверной постановки диагноза специалистами применяется совокупность различных методов исследования:

сбор анамнеза;
общий анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ свидетельствуют о гнойной интоксикации организма);
симптом Щеткина-Блюмберга;
рентгенография брюшной полости;
УЗИ (определяется наличие свободной жидкости в брюшине);
лапароскопия.

Лечение

При выявлении перитонита требуется незамедлительная госпитализация пациента. Тактика лечения определяется врачом, но в большинстве случаев заключается в оперативном вмешательстве для удаления первопричины заболевания (лопнувший аппендикс, загноение желчного пузыря, ушивание язвы).

Также хирургическим путем удаляется экссудат и производится санация брюшной полости. Одновременно осуществляется лечение медикаментозными препаратами. В первую очередь специалистами назначаются:

антибиотики широкого спектра действия для устранения бактериальной инфекции (ампициллин, метициллин, олететрин, гентамицин). Все лекарственные средства назначаются внутримышечно в максимально допустимой дозировке;
инфузионные растворы способствуют восполнению утраченной жидкости и препятствуют обезвоживанию организма (перфторан, рефортан). Рекомендовано внутривенное капельное введение препарата;
сорбенты и дезинтоксикационные медикаменты (10-процентный раствор кальций хлорида) для выведения из организма токсинов и профилактики осложнений. Вводится внутривенно капельным способом;
мочегонные препараты применяются одновременно с дезинтоксикационными для скорейшего выведения токсинов. Специалистами рекомендовано внутривенное введение 2 ампул фуросемида на завершающем этапе капельницы с гипертоническим раствором.

При наличии показаний производятся назначения:

жаропонижающих средств (ибупрофен, парацетамол);
противорвотных препаратов (метоклопрамид). Вводятся внутривенно по 10 мл 2 раза в сутки;
лекарственных средств для нормализации работы кишечника (убретид, прозерин);
антикоагулянты (гепарин) для предотвращения образования тромбов.

Назначение обезболивающих препаратов при перитоните противопоказано, так как данные медикаменты могут влиять на достоверность клинической картины и ухудшить перистальтику кишечника.